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Cancers Thoraciques

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Adresse e-mail du patient*

Numéro de téléphone*

Motif*

Quels examens avez-vous déjà réalisé(s)

Scanner thoracique

PET ou TEP scanner

IRM cérébrale

Biopsie de la lésion

Scanner cérébral

Test du souffle (EFR)

Prenez-vous des médicaments qui fluidifient le sang (anticoagulant, antiagrégant)*

Oui

Non

Si oui, lesquels?*

Avez-vous une allergie à l'iode?*

Oui

Non

Avez vous des douleurs qui vous réveillent la nuit ?*

Oui

Non

Êtes vous autonome au domicile ?*

Oui

Non

Sur une échelle de 0 à 10 (0 = je ne suis pas fatigué, 10 = je suis si fatigué que je passe la plupart du temps couché), comment évaluez vous votre fatigue ?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Avez-vous déjà fumé ?*

Non, je n'ai jamais fumé

J'ai fumé mais je ne fume plus

Oui je fume actuellement

Prenez vous des médicaments ?*

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Avez-vous déjà été hospitalisé?*

Oui

Non

Si oui, pourquoi?*

Avez-vous déjà été opéré?*

Oui

Non

Si oui, de quoi?*

Pourriez-vous nous préciser votre demande ?

Pour faciliter votre prise en charge, merci de bien vouloir nous fournir les documents suivants. Téléchargez l’ensemble des documents à votre disposition (résultats d’imagerie, compte-rendu de bilan biologique ou de biopsie) qui aideront à orienter les examens nécessaires à réaliser pour aboutir à la meilleure décision thérapeutique

Compte rendu de scanner thoracique le plus récent*

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Autres documents

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Pathologie*

Êtes vous déjà traité pour ce cancer?*

Oui

Non

Pourriez-vous nous préciser votre demande ?

Compte rendu de biopsie (histologie) ou de chirurgie le plus récent

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Courrier du médecin

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Compte rendu d'imagerie le plus récent*

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Dernier compte rendu de consultation ou d'hospitalisation

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Numéro RPPS*

Nom du médecin*

Nom du médecin

Prénom du médecin*

Prénom du médecin

Adresse e-mail*

Numéro de téléphone*

Motif*

Maladie apparemment*

Quels examens le patient a-t-il déjà réalisés ?*

Scanner thoracique

Scanner cérébral

PET scanner

IRM cérébrale

EFR

Biopsie de la lésion

Patient*

Fumeur ou ex-fumeur

Non fumeur

Votre patient a t'il des symptômes qui nécessitent une prise en charge rapide de soins de confort ?*

Oui

Non

Traitements modifiant l'hémostase*

Pas de traitement modifiant l'hémostase

AVK

AOD

HBPM

AAP

Autres

Notion d'allergie aux produits de contraste iodés*

Oui

Non

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Compte rendu d'imagerie le plus récent*

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Autres documents

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Pathologie*

Le patient a-t-il été déjà traité pour ce cancer?*

Oui

Non

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Compte rendu de biopsie (histologie) ou de chirurgie le plus récent

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Courrier du médecin

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Compte rendu d'imagerie le plus récent

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Dernier compte rendu de consultation ou d'hospitalisation

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