Gestion des rendez-vous – Plateforme HPSJ

RDV – ANNULATION – REPORT – DEMANDE D’INFORMATION

« * » indique les champs nécessaires

Identité*

Civilité Prénom Nom d’usage Nom de naissance

Date de naissance*

Adresse email*

Téléphone*

Coordonnées postales*

Adresse Complément Ville ZIP / Code postal

Motif

Spécialité concernée*

Lettre du médecin traitant*

Oui

Non

Fichier Lettre du médecin

Taille max. des fichiers : 20 MB.

Nom du médecin

Rendez-vous de

Heure

Votre parcours à l'hôpital nécessite t il un accompagnement en raison d'un Handicap ?*

Oui

Non

Informations complémentaires

Consentement*

En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées dans le cadre de ma future prise en charge médicale dans le strict respect des dispositions prévues par la loi et notamment celles relatives au secret professionnel définies à l’article L. 1110-4 du Code de la santé publique.

Pour connaitre et exercer vos droits (notamment de retrait de votre consentement à l’utilisation de données collectés par ce formulaire), veuillez consulter notre page sur la Protection des données.

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Cookie	Durée	Description
cookielawinfo-checbox-functional	11 months	Le cookie est défini par le consentement du cookie GDPR pour enregistrer le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie «Fonctionnalitées».
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	Ce cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent. Les cookies sont utilisés pour stocker le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie «Nécessaire».
viewed_cookie_policy	11 months	Le cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent et est utilisé pour stocker si l'utilisateur a consenti ou non à l'utilisation de cookies. Il ne stocke aucune donnée personnelle.

Cookie	Durée	Description
_icl_current_language	1 day	Ce cookie est stocké par le plugin WPML WordPress. Le but du cookie est de stocker la langue actuelle.
wp-wpml_current_language	1 day	Enregistrement de la langue courante.